Preservação da safena

Por que essa conversa mudou

Durante muitos anos, retirar a veia safena era considerado o tratamento padrão para diversas pacientes com varizes.

Hoje sabemos que isso nem sempre é necessário.

A preservação da safena mantém uma veia importante para a circulação e pode representar uma vantagem para a paciente a longo prazo, quando existe indicação adequada.

Esse conceito é muito utilizado por grupos que seguem a flebologia hemodinâmica (ASVAL e CHIVA), abordagens desenvolvidas principalmente na Europa, que priorizam o tratamento individualizado baseado no mapeamento venoso.

O que é a safena?

A safena é uma veia do sistema venoso superficial — ela corre logo abaixo da pele, e não junto aos ossos e músculos como as veias profundas. São duas em cada perna:

• Safena magna — a maior delas. Sobe pela face interna da perna, do tornozelo até a virilha, onde se junta ao sistema profundo.
• Safena parva — mais curta. Percorre a parte de trás da panturrilha e desemboca atrás do joelho.

Elas recolhem o sangue da superfície da perna e o entregam ao sistema profundo, que faz o transporte de volta ao coração. Quando as válvulas dessas veias deixam de funcionar bem, parte do sangue volta no sentido errado — é o que se chama de refluxo, e é a partir dele que muitas varizes se formam.

Por que ela é importante?

Uma safena com refluxo não é uma veia inútil. Ela continua participando da circulação da perna, e ainda pode ter utilidade fora dela.

• Participa do retorno venoso. Mesmo com alguma incompetência valvular, o segmento da veia costuma manter função em parte do trajeto.
• É o enxerto mais usado da cirurgia cardiovascular. A safena é o material de escolha em revascularizações do coração e dos membros. Uma veia retirada não está mais disponível se essa necessidade surgir anos depois.
• Retirar sem indicação é uma decisão sem volta. É por isso que a pergunta deixou de ser "como retirar" e passou a ser "é mesmo necessário retirar".

Quando ela pode ser preservada?

A possibilidade de preservação depende de como o refluxo se comporta naquela perna específica. São fatores avaliados no mapeamento:

• o padrão do refluxo — se ele percorre todo o tronco da veia ou apenas um segmento;
• o ponto onde o refluxo começa, e se ele pode ser tratado de forma isolada;
• o calibre da veia ao longo do trajeto;
• a competência da junção com o sistema profundo;
• a rede de veias tributárias envolvidas;
• o quadro clínico e os sintomas relatados.

Nenhum desses fatores decide sozinho. É a leitura do conjunto que define a estratégia — e é por isso que duas pacientes com varizes de aparência semelhante podem receber indicações diferentes.

Em quais casos a retirada continua sendo indicada?

Preservar não é uma regra absoluta, e apresentar a preservação como solução universal seria tão equivocado quanto tratar a retirada como padrão. Há situações em que a remoção ou a ablação do tronco safeno segue sendo a melhor conduta, entre elas:

• refluxo extenso, envolvendo todo o trajeto da veia, com calibre muito aumentado;
• episódios repetidos de trombose superficial no trajeto da safena;
• alterações avançadas da pele decorrentes da hipertensão venosa, como úlcera ou escurecimento importante;
• ausência de resposta a estratégias conservadoras já tentadas;
• anatomia que inviabilize o tratamento seletivo dos pontos de refluxo.

Nesses casos, procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos também podem ser indicados. O que muda em relação ao passado não é a existência da cirurgia, e sim o fato de ela deixar de ser o ponto de partida.

Como o Doppler define a melhor estratégia?

O Doppler vascular é o exame que transforma essa discussão em decisão. Ele mostra a direção do fluxo em cada segmento, identifica os pontos exatos onde o sangue retorna no sentido errado e registra o calibre e o trajeto das veias.

Sem esse mapa, a conduta só pode se basear no que é visível na superfície — e a superfície não informa de onde vem o problema. Com o mapa, é possível responder à pergunta que realmente importa: é possível tratar a origem do refluxo sem remover o tronco da safena?

Tratamento individualizado

Duas pacientes podem chegar ao consultório com pernas de aparência quase idêntica e sair com planos opostos. Uma pode ter um único ponto de fuga tratável, com a safena preservável. A outra pode ter refluxo em todo o trajeto, com indicação diferente.

Por isso o plano é montado caso a caso, combinando as técnicas disponíveis conforme o que o mapeamento mostrou. Veja como essas técnicas se articulam no tratamento moderno das varizes, e como esse cuidado se insere na saúde e estética das pernas como um todo.